Начнем с истории. Это вовсе не новинка, которая впервые используется в хирургии и не получила ещё достаточного клинического материала для безопасного использования. Первое упоминание о пьезоэлектрическом инструментарии было сделано более 40 лет назад челюстно-лицевым хирургом Хортоном.

Самое раннее упоминание в литературе, посвященное пьезо в ринопластике было сделано 10 лет назад. В 2007 итальянский хирург Робиони опубликовал работу под названием: Пьезохирургия — новый метод остеотомии в ринопластике.

31 октября 2017 года Американское Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) официально одобрило применение ультразвукового инструментария в ринопластике.

Первым в Армении, кто применил пьезо в челюстно-лицевой хирургии был мой друг и коллега Вартан Эдуардович Овакимян. С ноября 2017 года последнее поколение пьезо-аппарата применяется и в моей практике.

Сам много лет использовал и использую традиционный инструментарий, но когда стал использовать пьезо, понял какой это большой прорыв.

При традиционной остеотомии и обработка кости рашпилями возникает значительная травма мягких тканей. В своей практике я изначально отказался от остеотомов с ограничителем (шипом). Для них нужно делать тоннель, а потом крепко фиксировать пальцем для правильного направления линии перелома кости. При этом сразу в конце операции у пациента уже проявляется значительный экхимоз и нос стремительно начинает отекать.

Многие пациенты пугаются наружного разреза, так как при закрытой ринопластике все разрезы проводятся внутри носа и не видны снаружи. При открытой ринопластике проводится разрез в виде ступеньки на кожной перемычке между ноздрями (колумелле).

При аккуратном и точном сопоставлении краев раны этот рубец становится малозаметным уже через несколько месяцев и исчезает от 6 месяцев до года. Можете убедиться в этом, просмотрев галерею моих работ.

Внимательно присмотритесь к колумелле в разные сроки после операции. Особо мнительным особам всегда могу представить оригиналы фотографий, чтобы убедиться в отсутствии «фотошопа». Все эти результаты получены исключительно открытой методикой.

Вот еще несколько логичных доводов в пользу открытой методики:

• Открытый доступ позволяет получить полный визуальный контроль над всеми структурами носа, тогда как при закрытой ринопластике он ограничен.
• При открытом доступе на носовой перегородке хирург имеет больший обзор и маневренность.
• Послеоперационное кровотечение после открытой ринопластики меньше, так как не повреждается слизистая.
• При открытой ринопластике возможно широкое применение хрящевых аутотрансплантатов и их стабильной фиксации. Это очень расширяет возможности хирурга в сложных и не стандартных случаях.
• Закрытая ринопластика ограничивает применение хрящевых аутотрансплантатов из-за нестабильной фиксации.
• Послеоперационный отек после открытой ринопластики менее выражен по сравнению с закрытой, так как отслойка тканей проводится под прямым визуальным контролем, что позволяет проводить ее очень аккуратно и глубоко.
• У пациентов с толстой кожей при открытом виде операции возможно истончить кожу в области кончика под прямым зрительным контролем, не нарушая питания кожи.

Многие сторонники закрытой ринопластики приводят в виде важного преимущества закрытого метода меньшую продолжительность операции. Да, это так. Закрытую ринопластику можно сделать и за 30-40 минут. Продолжительность открытой ринопластики 1,5-2 часа.

В таких случаях я всегда спрашиваю пациентов, что для них важнее — короткая длительность операции или лучший результат?

Сразу стоит отметить, что вторичная ринопластика – это не панацея и исправить все ошибки, допущенные в ходе первой процедуры, может не всегда.

Главные принципы повторной ринопластики:

1. Не навредить (то есть не сделать еще хуже, чем есть);
2. Создать у пациента реалистичные ожидания (не обещать заоблачных результатов, потому как это невозможно);
3. Не браться за то, что исправить невозможно.

Иногда последствия неудачной первичной ринопластики бывают, увы, непоправимы. В этом случае хирург может отказаться от проведения повторной операции.

Если вам отказали в проведении вторичной пластики носа несколько пластических хирургов, объяснив при этом причину своего отказа, то не стоит искать того, кто согласится. Это чревато серьезными последствиями для вас самих. В подобной ситуации грамотнее всего попытаться частично исправить изменения при помощи косметологических процедур (инъекции филлеров, гормонов или ботулотоксина).

Через сколько времени можно сделать повторную ринопластику?

После ринопластики должен пройти как минимум год прежде, чем можно будет приступать к повторной операции. Это связано с рубцовой тканью, которая должна полностью зажить, чтобы иметь возможность выдержать дополнительное вмешательство без еще более плачевных результатов.

Возможно ли проведение операции после введения геля на основе гиалуроновой кислоты?

Необходимо дождаться полного рассасывания геля (это занимает приблизительно 8-12 месяцев). Только после этого можно оценить исходные параметры носа и спрогнозировать предполагаемый результат.

Гарантии?

Как правило, пациенты, обратившиеся по поводу вторичной ринопластики – это разочарованные, настороженные люди, которые мало верят в успешный исход повторной операции и хотят иметь гарантии хорошего результата.

В хирургии гарантию предоставляют только шарлатаны. Повторная ринопластика, зачастую, носит непредсказуемый характер, поэтому любые прогнозы, данные перед операцией, не являются 100% гарантией.

Повторная ринопластика рассматривается как технически наиболее сложная в эстетической хирургии.

Поэтому, вместо поиска гарантий, правильнее сначала изучить галерею работ хирурга, поинтересоваться, является ли для него эта операция основной, проводимой ежедневно, имеет ли он опыт проведения повторных операций и т. д.

Как проходит операция? В чем сложность?

Повторную ринопластику делают только под общим наркозом.
Она делается почти всегда открытым и очень редко закрытым способом. Продолжительность и ход операции зависит от индивидуальных факторов и составляет от 1 до 5 часов.

После ринопластики, как и после любого хирургического вмешательства образовывается неравномерный слой рубцовой ткани. Борьба с ней может быть чрезвычайно сложной задачей даже для опытного и профессионального хирурга.

Во время проведения повторной ринопластики хирург не владеет информацией о том, как выглядят хрящи в настоящий момент. Поэтому операция проводиться медленно, не глубоко и очень аккуратно. Неизвестно какие хрящи были удалены, во время предыдущей операции, какие остались, и какую форму они имеют сейчас.

Хирургу приходится проводить вмешательство практически «наощупь». Главная задача специалиста в этом случае – не навредить пациенту еще больше. Возможно ли будет при этом исправить все или хотя бы некоторые функциональные и эстетические недостатки – решается в каждом случае индивидуально.

Для реконструкции носа часто необходима трансплантация ткани. Ткань для реконструкции носа обычно берут из внутренней части носовой перегородки.

Если эту ткань уже взяли во время предыдущей операции, хрящ можно взять из уха или из ребра.

Наиболее часто используется ушной хрящ. Разрез проводится по задней поверхности ушной раковины и впоследствии он не виден. На форму уха и слух забор хряща не влияет.

Очень важно предоставить доктору максимально полную информацию о предыдущих пластиках: какие были показания к операции, какую методику применяли, фотографии до и после ринопластики, как проходил восстановительный период, были ли осложнения.

Как проходит реабилитация?

Реабилитация после операции протекает также как и после первой с единственной разницей, что заживление может проходить в разы медленнее. Первичный отек и гематомы могут проходить от двух недель до месяца, а остаточный отек часто не сходит полностью даже через год.

У пациентов с толстой кожей и мясистым кончиком полное восстановление тканей наступает часто только через два года после повторной ринопластики.

Первые сутки после операции пациент проводит в стационаре.

На следующее после операции утро из носу извлекаются гемостатические губки (не метровые тампоны!).

Фиксирующая повязка из термопластика снимается через 7 или 14 дней после операции.

Сколько стоит операция?

Повторная ринопластика стоит намного дороже первичной, так как это более сложное хирургическое вмешательство. Для определения точной стоимости операции нужна дополнительная информация:

1. Эпикриз (выписка из истории болезни) о предыдущей операции
2. Фотографии для моделирования в 6 проекциях, а также фото до операции (чтобы понять, что именно было сделано)
3. В городе проживания понадобится сделать KT (Компьютерную Томографию) носа и отправить нам файлы обследования. Файлы с результатом вашего КТ как правило выдаются вам в виде CD-диска. Эти файлы нужно загрузить здесь, кликнув по этой ссылке. Обратите внимание, ссылка откроется в новом окне (или новой вкладке), именно туда нужно «перетащить» файлы и папки.

Есть ли другие варианты исправить ошибки?

Если речь идет о безоперационной ринопластике, то она имеет весьма ограниченные возможности. При помощи филлеров (наполнителей), можно избавиться от небольшой горбинки или заполнить неровности, однако исправить искривление или затрудненное дыхание, она не сможет.

Важно!

Хирурги, которые долго занимаются ринопластикой, не устают напоминать, что идеальная форма носа для каждого ограничена индивидуальными анатомическими особенностями. Поэтому не всегда форма будет соответствовать вашей мечте на 100%.
Однако доктор сделает все, чтобы добиться от формы носа максимальной эстетичности и функциональности.

Вместо обычного гипса — специальный перфорированный термопластик

Заливка гипсовой кашицей при переломах упоминается еще в трудах арабских учёных IX—XI веков. Однако прогресс не стоит на месте. Завершающим этапом ринопластики является наложение фиксирующей повязки.

Вместо старинного гипса сейчас используется повязка из самозатвердевающего перфорированного термопластика разных расцветок.

Стандартная гипсовая повязка обладает рядом недостатков, которых лишена повязка из термопластика.

Для пациентов с чувствительной и/или жирной кожей установка обычного гипса, который в отличие от перфорированного термопластика не дышит, приводит к появлению прыщей на носу.
При резком спадении отеков обычный гипс, не обладая гибкостью, зачастую спадает с носа и не выполняет свою функцию фиксации костей и мягких тканей носа. При этом обязательна повторная установка нового гипса. А это лишняя неприятная процедура для пациента, которую легко избежать.
При установке фиксирующей повязки из термопластика о внеочередных неприятных сменах гипса можно забыть!
Повязка из термопластика остается на носу 1 неделю.

Гипоаллергенные бумажные пластыри

На кожу носа (под гипсом из термопластика) ставятся гипоаллергенные «дышащие» пластыри фирмы 3M, которые позволяют очень тщательно проконтролировать фиксацию реконструированных элементов кончика и среднего отдела носа.

Вместо губок и тампонов силиконовые сплинты с воздуховодами

Многие пациенты очень боятся удаления гемостатических губок на следующее утро после операции (про тампоны можно вообще забыть). Мои пациенты попадают в перевязочную только через неделю после операции. Сразу после операции пациент уже дышит носом. После моего осмотра, медсестра удаляет тонкие трубочки из носу (абсолютно безболезненно) и венозный катетер. Всё. Теперь нужно прочитать подробную инструкцию (ссылка на неё высылается всем пациентам при записи на операцию) и пунктуально выполнять её. Ровно через неделю пациент приходит всего на одну перевязку, которая занимает 5-10 минут. Сразу после перевязки можно уехать куда угодно и на чем угодно.

Подробный инструктаж, что можно и нельзя делать до и после операции.
Обязательно к прочтению и/или прослушиванию всем пациентам!

Аудиоверсия:

До операции

• За день до операции с 8 часов вечера ничего не есть, с 12 ночи ничего не пить.
• Утром до операции нельзя ничего пить и есть!
• Отправляясь на операцию, не пользуйтесь косметикой
• Удалите всё с ногтя большого пальца на левой руке.
• Все драгоценности и украшения оставьте дома.
• За неделю до операции не принимать никаких лекарств (в том числе витамины, иммуностимуляторы, бады и т.д.)!
• Не курить за 3 дня до и в течении месяца после операции — курение замедляет процессы заживления и сохраняет отеки.
• Алкоголь запрещен за неделю до операции и в течение 1 месяца после!
• Подготовьте такую одежду, которую не надо будет снимать или надевать «через голову», чтобы случайно не повредить прооперированный нос.

Послеоперационный период

После операции: в палате на область век будет наложен холод, который каждые 20-30 минут заменяется на новый, чтобы максимально уменьшить появление синяков и отеков (всего 5 раз). Пациент остается в клинике один день, выписывается на следующий день.

Питание и режим после операции

• Пить можно не раньше, чем через час после операции, сначала понемногу, маленькими глотками.
• Через 3-4 часа после операции можно принимать легкую, мягкую и не горячую пищу.
• Следует избегать приема горячих жидкостей и блюд в течение первой недели после операции.
• Постельный режим соблюдается только в первые сутки после операции. На следующий день он отменяется.
• Спать только лежа на спине в течение 2-х недель.
• Возвышенное положение головы позволит минимизировать отек и припухлость лица.

На ближайшие две недели представьте себя королевой: все движение делаете медленно, спокойно с достоинством, с носом смотрящим вверх. Минимум физической нагрузки и резких движений.

Телефон, книга или планшет — всё с носом, смотрящим вверх. Когда вы опускаете нос вниз, под воздействием силы тяжести отек накапливается в тканях носа. Старайтесь по возможности нос всегда держать повыше.

Постельный режим с сегодняшнего дня отменяется.
Ближайшие две недели спим только на спине с возвышенным положением головы.

Для восстановления правильной работы слизистой ваш организм не должен быть обезвожен. Поэтому нужно пить достаточное количество воды  каждый день, однако слишком много воды пить не нужно. Газированные соки и минеральная вода запрещены на месяц.

Кушать можно все, что угодно и в больших количествах — вашему организму нужна сила и энергия для скорейшего восстановления. Обратите внимание, что еда не должна быть горячей, а также солёной и сладкой. Соленая и сладкая пища задерживает жидкость в организме и не дает уже образовавшимся отёкам быстро сойти.

В ближайшие 1-2 недели ваша температура может быть повышена. Обычно по вечерам она бывает выше, по утрам немного ниже. Это нормальная ответная реакция организма на травму. Вплоть до 38 градусов ничего делать не нужно. Если температура поднимется выше 38 градусов, выпиваем любое жаропонижающее (например аспирин или парацетамол) и температура снизится.

Болей после операции обычно не бывает. Однако, если у вас очень низкий болевой порог, партизанить и терпеть боль не нужно. Катафаст или Нимесил (порошок в пакетике) — размешиваем в половине стакана теплой воды и выпиваем — боли снимает на 4-6 часов. В сутки можно принимать не более 3 пакетиков.

Пращевидную повязку под носом, которую вам обновили перед выпиской, доехав до дому, можете снять, если отделяемое из носу не обильное. Ближайшие одну-две недели с носа будет подтекать слизь вместе с кровью. Не пугайтесь — это нормально. Стерильными одноразовыми марлевыми салфетками осторожно промокаете нос, чтобы не повредить швы.

Дома, после выписки из клиники, используете два лекарства в таблетках — Зиннат и Флуконазол. Это антибиотик и противогрибковое.

Зиннат (250 мг) пьете по 1 таблетке 2 раза в день в течение 5 дней.
Флуконазол (150мг) пьете, чтобы не было проблем с кишечником. Сегодня вечером одну капсулу. Через 5 дней, после последней таблетки антибиотика, ещё одну капсулу. Вне зависимости от приёма пищи.

С завтрашнего дня к сегодняшним лекарствам добавляются 2 дополнительных пункта: очистка перекисью и гель Лиотон (только если есть синяки).

Очистка перекисью проводится один раз в день, по утрам. Берете 3% перекись водорода и ушную палочку. Окунаете палочку в банку с перекисью на полминуты (чтобы ватка успела хорошо пропитаться перекисью) и очень быстро (всего за 2-3 секунды) очищаете швы от засохшей крови. Долго обрабатывать перекисью кожу нельзя — будет химический ожог. Если после очистки перекисью заметите припухлость и покраснение — больше перекисью и палочками не пользуйтесь. Когда придете через неделю на перевязку, мы сами всё очистим.

Гель Лиотон 1000 (используется, только если вы видите синяки) действует 12 часов, поэтому используем его утром в 10 и вечером в 10. Наносим тонким слоем только на синяки. Осторожно, чтобы гель не попал в глаза (иначе у вас будет вампирский, налитый кровью, взгляд где-то на месяц). Гель подсыхает на коже в виде блестящей пленки с желтоватым отливом. Перед следующим нанесением геля обязательно смываем пленку ватным диском, смоченным в теплой воде и отжатым, а затем обязательно подсушиваем кожу. Гель эффективнее всего действует на чистой и сухой коже. Используем гель до полного исчезновения синяков.

Ровно через неделю после операции, в 10:00 приходите на перевязку. Она занимает 5-10 минут, после чего можно уехать куда угодно и на чем угодно.

После перевязки через неделю после операции:

• Не прикасаемся к носу в течение суток, чтобы не занести через только что снятые швы инфекцию.
• Трогать нос, купаться, умываться можно на следующий после перевязки день.
• Купаемся быстро и без очень горячей воды. Нельзя распаривать нос в ближайший месяц после операции, так как большая часть отека спадает именно в первый месяц после операции.
• Внутри носа, на носовой перегородке мы специально оставляем несколько швов, которые абсолютно безопасны и никак не ощущаются пациентом (кроме случаев, когда пациент не слушает рекомендации своего врача и продолжает ковыряться в носу при помощи ушных палочек, салфеток или других подручных средств). Все швы, используемые внутри носа — рассасывающиеся. Срок рассасывания: 3-6 месяцев. Наблюдать за этими швами, трогать их, теребить, выдергивать, срезать и т.д. ЗАПРЕЩЕНО!

Если вы будете правильно ухаживать за своим носом с первых дней после операции, послеоперационный период, который длится целый год, пройдет для вас практически незаметно.

На следующий после перевязки день начинаем промывать нос минимум 3-4 раза в день препаратом Аквалор Актив-софт. Он содержит раствор морской воды. Его можно использовать неограниченно долго без побочных эффектов и привыкания.

Внимание! Перед очисткой носа нужно вымыть руки с мылом, чтобы не занести инфекцию!

Промывание носа делаем в вертикальном положении тела (сидя или стоя). При этом голова должна быть немного наклонена вперед. Следите за тем, чтобы во время промывания голова не была запрокинута назад. Нажмите на насадку и удерживайте в течение 2-3 секунд. Затем удалите остатки промывающей жидкости путем высмаркивания методом Буратино.

Метод Буратино.
Закрываем большим пальцем правой руки снизу правую ноздрю, чтобы через нее не проходил воздух. Сбоку не прижимаем, чтобы не деформировать кончик носа, именно снизу. Другой ноздрей, медленно и слабенько, высмаркиваемся. То же самое делаем с левой стороны — большим пальцем левой руки закрываем левую ноздрю и выскаркиваемся методом Буратино.

Медленно и слабенько — главные принципы метода Буратино. Сильно и резко высмаркиваться, как это делают некоторые мужики, очищая нос, на 3-4 метра, не нужно.

После правильной очистки носа у вас не должно быть свежих следов крови и ещё большей заложенности носа. Это означает, что вы прикладываете слишком много усилий. В следующий раз попробуйте в несколько раз слабее.

При недостаточной очистке носа, через 2-3 недели вы заметите плохой запах из носу. Если будете продолжать в том же духе, неприятный запах из носу через неделю будут чувствовать окружающие вас люди. Свяжитесь со мной в этом случае немедленно!

Единственный правильный способ очистки носа на ближайший 1 год после операции — это Аквалор и метод Буратино. Забудьте обо всех других способах!

Последний препарат в назначениях — Виброцил (капли в нос). Это резервный препарат.
Использовать его нужно только если есть заложенность носа. Если заложенности нет, оставляем препарат в резерве и используем его только при простуде или насморке.

Закапываем его лежа (в упаковку входит и пипетка) в каждую ноздрю ровно 3 капли 3 раза в день в течение только 1 недели.

Препарат сильный и вызывает привыкание. Долго его использовать нельзя!

Особые указания. Виброцил не нужно закапывать на перегородку. Наоборот, после закапывания в правую ноздрю, поворачиваем голову вправо и немного приподнимаем голову, чтобы препарат растекся по правой половине носа. Закапываем в левую ноздрю — поворачиваем голову влево и немного вверх.

Список лекарств для покупки в аптеке:

Зиннат, 250 мг, 10 таблеток
Флуконазол, 150мг, 2 капсулы
Аквалор Актив-софт
Виброцил, капли в нос
Лиотон 1000

Перекись водорода, 3%
Ушные палочки
Стерильные марлевые салфетки, минимум 3-4 упаковки

Гигиена и косметика

• Быстрый душ с не очень горячей водой возможен уже на второй день после операции, но повязка на носу должна оставаться сухой.
• Мыть голову можно с 3-го дня, откинув голову назад, как в парикмахерской.
• Косметику можно использовать через 7 дней после операции.
• Косметические процедуры (пилинг, фотоомоложение и др.) можно проводить минимум через 6 месяцев после ринопластики.

Предупреждения и ограничения

Старайтесь оберегать нос после пластики от различных травм.

Избегайте повышенной активности, нагрузок и наклонов тела, так как это приводит к усилению отеков, особенно в первую неделю после операции.

• Занятия спортом и активные физические нагрузки можно будет возобновить лишь через 2 месяца.
• Исключить горячие ванны, бани, сауны, не ездить в страны с жарким климатом в течение 2-х месяцев.
• Нельзя загорать и посещать солярий в течение 2-х месяцев.
• Ни в коем случае нельзя принимать алкоголь в течение месяца — он препятствует заживлению и вызывает очень сильные отеки.
• Нельзя носить очки в течение 6 месяцев после ринопластики.
• Женщинам не рекомендуется беременеть в течение 6 месяцев после пластики носа.

График отправки фотоотчетов:

• Через неделю после операции
• Далее, каждый месяц до 6 месяцев
• Затем в 9 месяцев и 1 год после операции
• При пропущенных 2 фотоотчетах, врач имеет полное право снять с себя ответственность за окончательную форму носа!

В сроки 6 месяцев и 1 год после операции проводятся бесплатные видеоосмотры (Whatsapp видеозвонок).
Запись на этой странице

Фотографии (6 фото, как при моделировании) принимаются ТОЛЬКО по электронной почте на этот адрес: info@nose.am
Никаких селфи!

Важно!

Помните, что ринопластика — это одна из самых сложных пластических операций, поэтому необходимо крайне ответственно отнестись к данным правилам и рекомендациям, как перед операцией, так и в послеоперационный период.

Не занимайтесь самолечением и не слушайте советы родственников, друзей или просто знакомых. Любые действия нужно согласовывать с оперировавшим вас врачом!

(!) Просьба не писать мне в Instagram, сообщений много — пропускаю.
Все вопросы — по электронной почте: info@nose.am
Для экстренной связи:  Whatsapp: +7 967 055 0022